A litotripsia (LECO, LEOC) é um procedimento
ambulatorial, realizado sob analgesia, sedação ou anestesia peridural. O
paciente é monitorado durante a sessão com cardioscópio e oxímetro de pulso.
Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes e antiinflamatórios
não-hormonais devem ser suspensos com sete a dez dias de antecedência e a
pressão arterial sistêmica deve estar controlada, devido ao risco aumentado
de sangramento nestas situações.
O paciente é posicionado em decúbito
horizontal dorsal ou ventral, com a região anatômica onde se encontra o
cálculo sobre uma bolha recoberta com gel por onde as ondas de choque se
propagam. Através de fluoroscopia ou ultra-sonografia o cálculo é
posicionado no ponto focal (“mira”). Iniciam-se então os disparos das ondas,
que se convergem para este foco, levando a fragmentação do cálculo em
fragmentos menores, passíveis de eliminação espontânea.

Localização do
cálculo (seta) no ponto
focal ("mira") através de fluoroscopia.
Em pacientes com marcapasso, além da avaliação
cardiológica prévia, deve-se ter o cuidado de aplicar as ondas de choque a
uma distância mínima de 10 cm do dispositivo, sendo prudente contar com a
presença de um cardiologista na sala de procedimento para eventuais
problemas de funcionamento do dispositivo. Estas precauções devem ser
observadas principalmente quando utillizam-se geradores de energia
eletroidráulicos.(6,8) Em crianças, principalmente quando a LEOC for
realizada para cálculos em cálice superior, recomenda-se a utilização de uma
proteção torácica para minimizar traumas pulmonares.
Antes de definir as situações que serão ideais
para resolução com litotripsia (LECO, LEOC), é importante conhecer em quais
casos a litotripsia é proibitiva. São eles: coagulopatias não controladas,
gestação (ou suspeita de gestação por atraso menstrual), hipertensão
arterial sistêmica não controlada, infecção urinária não tratada, obesidade
que supere as limitações técnicas do aparelho e a obstrução urinária distal
ao cálculo que impeça a livre eliminação dos fragmentos.
O objetivo da litotripsia (LECO, LEOC) é
quebrar o cálculo, dando origem a fragmentos pequenos o bastante para serem
eliminados espontaneamente com o fluxo urinário. O sucesso absoluto é
traduzido pela eliminação completa do cálculo (“stone free”) após o
tratamento.
Após realizar uma litotripsia, habitualmente
sobram fragmentos dos cálculos, os quais normalmente podem variar entre 3 e
6 mm de tamanho. Segundo alguns urologistas, as pedras deste tamanho devem
ser expelidas naturalmemente com a urina, mas os avanços
na investigação urológica apontam que quase 99% dos túbulos e canais nos
rins possuem menos de 1 milímetro de largura. Sendo assim, mesmo os cálculos
renais mais pequenos acabam sendo grandes o suficiente para ficarem alojados
nas vias urinárias.
Se você optou por uma litotripsia e foi
constatado que os pedaços resultantes da quebra tem mais de 2mm, busque um
tratamento.
Aguardar que estes fragmentos sejam expelidos
naturalmente, ingerindo apenas muita água, pode ser extremamente doloroso e
perigoso, pois na passagem desde os rins até a bexiga, estes fragmentos
podem causar danos graves ao organismo. Para estes casos, pode-se utilizar
técnicas modernas como a endoscopia flexível com
Holmium Laser, ou o
NQI (suplemento
natural e sem contra indicações) que atua dissolvendo os fragmentos
restantes.
Quanto a endoscopia flexível com Holmium
Laser, apesar do alto custo e dos poucos médicos que já utilizam este
moderno procedimento, os resultados são fantásticos, pois resolve o problema
rapidamente e sem causar nenhum tipo de reação ou problema posterior.
Atualmente é o procedimento que vem se popularizando em outros países da
America do Norte e da Europa no lugar da litotripsia (LECO, LEOC).
Quanto ao uso do NQI, apesar do tempo para
dissolver as pedras, que normalmente varia entre 60 e 120 dias, pode-se
dizer que hoje é uma das melhores opções de tratamento. Os índices de
eficácia passam de 90%. Mesmo sabendo que o NQI é extremamente eficaz para
dissolver as pedras nos rins, vale a pena ressaltar que não se trata de um
medicamento e nem de um produto comercializado para tratamento de cálculos
renais. O próprio fabricante anuncia o NQI apenas como um suplemento
alimentar natural, voltado para a melhoria da qualidade de vida, mas podemos
afirmar que o produto realmente dissolve os cálculos renais na maioria dos
casos. Por se tratar de um suplemento natural sem contra-indicações, não
existe a necessidade de prescrição médica.
A definição de quais casos serão beneficiados
com litotripsia (LECO, LEOC) é baseada nos resultados e experiência de
grandes séries desenvolvidas com o passar dos anos. Vários fatores são
avaliados: taxa de fragmentação, necessidade de procedimentos complementares
ou reaplicações de litotripsia, e o uso de outro método para a conclusão do
tratamento da litíase.
Nos tratamentos em que se utiliza a
litotripsia, o sucesso terapêutico depende, além de fatores relacionados ao
tipo de máquina utilizada, da anatomia da via excretora, das características
e localização do cálculo.
Em relação à anatomia renal, algumas
malformações podem representar obstáculo, não à fragmentação dos cálculos
através da litotripsia, mas sim à sua eliminação. Dentre estas podemos citar
o rim em ferradura (com os melhores índices de sucesso chegando a 40%-60%),
os defeitos de rotação renal, as ectopias renais e o megaureter
não-obstrutivo. Cálculos em rim com estenose de junção pieloureteral e em
divertículos calicinais apresentam baixa probabilidade de sucesso
pós-litotripsia e grande possibilidade de recidiva da litíase, justificando
o tratamento com cirurgia renal percutânea e resolução concomitante da
anomalia renal de base.
A eficiência da litotripcia (LECO, LEOC) para
cálculos renais varia de 33% a 80%, observando-se na maior parte das séries
publicadas piores resultados quando os cálculos se encontram em cálices
inferiores. El-Damanhouny descreveu 3.278 pacientes submetidos à litotripcia
(LECO, LEOC) com taxas de “stone-free” após três meses de 82%, 71% e 48%,
respectivamente, para cálculos em cálices superior, médio e inferior.
Resultados similares foram apresentados por Graff: 78%, 76% e 58% em
nefrolitíase de cálices superior, médio e inferior, respectivamente. Sugere-se
que esta menor eficácia para cálculos no cálice inferior deve-se às
condições anatômicas e ao efeito gravitacional que dificultam a eliminação
dos fragmentos.
Séries que avaliam especificamente o tamanho
do cálculo calicinal inferior tratado por litotripcia (LECO, LEOC) mostram
que para cálculos menores que 10 mm, entre10 mm e 20 mm e maiores que 20 mm,
o sucesso terapêutico varia de 70% a 76%, 56% a 74% e 33%, respectivamente.
Alguns trabalhos que relataram melhores resultados para cálculos maiores que
20 mm nesta topografia os obtiveram à custa de um maior número de impulsos,
máquinas mais potentes e altas taxas de retratamento. São estes resultados
pouco satisfatórios que justificam o emprego de nefrolitotripsia percutânea
como primeira opção em cálculos calicinais inferiores maiores que 20 mm,
cuja taxa de resolução atinge 90% a 100%.
Com base em estudos anatômicos, a decisão terapêutica para tratar os
cálculos de cálice inferior entre 11 e 20 mm vai depender dos caracteres
anatômicos da via excretora. Quando a via excretora é “desfavorável”, com
angulação aguda entre o cálice inferior e a pelve e infundíbulo
longo-estreito, a taxa de sucesso com litotripcia (LECO, LEOC) é de apenas
23% e naquela “favorável” é de 72%. A via excretora “desfavorável” prejudica
a eliminação dos fragmentos.
Nos casos de cálculos ureterais, o
desenvolvimento das técnicas endourológicas, o surgimento da
ureterolitotripsia intracorpórea com aparelhos de calibres mais finos e
fontes de energia efetivas para fragmentação dos cálculos tornaram esta
modalidade altamente atraente, principalmente pelos excelentes resultados e
possibilidade de resolução imediata ao término da intervenção. Mesmo assim,
e também apesar dos riscos já relatados, envolvidos no uso da litotripcia (LECO,
LEOC), este método permanece como a 1ª opção de tratamento para cálculos
renais pela maioria dos urologistas brasileiros.
No caso de cálculos com mais de 20mm ou cálculos coraliformes, a litotripcia
requer habitualmente mais de uma aplicação e/ou procedimentos auxiliares (como
colocação de cateter ureteral tipo duplo J para prevenir complicações
obstrutivas) com resultados inferiores, custos mais elevados e maior
morbidade pelo número excessivo de sessões. Por este motivo, considera-se
pelos mesmos médicos, nos casos de cálculo renal maior que 20mm, a
nefrolitotripsia percutânea como a melhor opção terapêutica, seguida por
litotripcia (LECO, LEOC) para cálculos residuais, se necessário.
Até 2005, a taxa global de complicações
ocasionadas pelo uso da litotripcia, era considerada relativamente baixa,
variando de 2% a 5% nas principais séries. Sendo basicamente decorrentes da
ação mecânica direta das ondas de choque sobre o parênquima renal (hematúria,
contusão renal e hematomas perirrenais ou pararrenais) ou tecidos adjacentes
(eritema cutâneo e/ou petéquias, pancreatite aguda, gastroduodenite aguda,
arritmias cardíacas ou contusões pulmonares) ou ainda em decorrência da
migração dos fragmentos: obstrução urinária e cólica renoureteral. A partir
de 2006, com os estudos sobre as consequências relacionadas ao surgimento de
problemas posteriores aos tratamentos por litotripcia, notou-se a grande
quantidade de pacientes com o desenvolvimento de diabetes e hipertensão
arterial. As pesquisas mostram números assustadores, causando inclusive a
descontinuidade no uso destes equipamentos em diversos países (América do
Norte e Europa). Estas pesquisas foram publicadas no Journal of Urology em
2006.
Mesmo com a evolução das técnicas
endourológicas, bem como a existência de alternativas, dentre elas o NQI e a
endoscopia flexivel com Holmium Laser, a litotripcia (LECO, LEOC), mantém-se
como primeira escolha de tratamento para a maioria dos urologistas
brasileiros.
Normalmente estes médicos utilizam outras técnicas apenas em casos de
cálculos obstrutivos, prejuízo da função renal ou quadro doloroso intenso
que possam indicar situação de urgência, onde muitas vezes as técnicas endourológicas ou derivações urinárias com stent ureteral ou nefrostomia
trazem resultado mais imediato, apesar de mais invasivas.
O mais importante é que as pessoas busquem
informação, conheçam as opções de tratamento que podem ser utilizadas e
juntamente com um profissional de sua confiança iniciem o quanto antes o seu
tratamento.
O bom profissional que atende a pacientes
litiásicos em sua prática clínica deve conhecer as diversas formas de
tratamento e constantemente atualizar seus conceitos a fim de oferecer o
melhor para cada caso em particular.
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calculo renal.
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saber se você realmente tem calculo renal.
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